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    非外伤性脑凸面蛛网膜下腔出血
    时间:2019-10-08

      考虑可能与患者长期重度高血压以及脑血流自动调节功能受损而造成的软脑膜血管破裂或缺血再灌注损伤有关

      CoVT(皮质静脉血栓形成)约占颅内静脉血栓形成的2%~5%。常见危险因素包括口服避孕药、妊娠、感染、全身高凝状态等,为cSAH的少见病因。CoVT可引起cSAH邻近脑组织水肿并伴发皮质表面含铁血黄素沉积,最常表现为局灶性神经功能缺损,包括感觉缺失、失语、偏瘫和阅读障碍。影像学研究显示,伴有cSAH的CoVT最常累及皮质桥静脉,MRI可见静脉闭塞的直接征象以及静脉血流瘀滞、侧支循环血流缓慢的间接征象。

      病因为PACNS(原发性中枢神经系统血管炎)的cSAH患者主要表现为头痛,可伴有偏瘫、四肢瘫、偏身感觉障碍、偏盲、长垣钢模板租赁厂家规模抽搐等局灶性神经功能缺损,也可表现为精神症状、人格变化、不同程度意识障碍甚至昏迷等多灶性弥漫性损害症状。发病机制尚无定论,考虑与患者自身血管炎性反应造成皮质血管脆性增高有关。在影像学方面,MRI和血管造影无特异性,DSA比较适合观察病灶改变。如影像学检查显示中小血管收缩和扩张不可逆,可怀疑PACNS,然后通过进一步组织学活检进行确诊。

      颅内动脉粥样硬化样狭窄或闭塞可引起cSAH,一般无后循环因素参与,主要与颈内动脉系统相关。回顾性研究提示,有症状颈内动脉粥样硬化样狭窄或闭塞是引起cSAH的主要病因,所纳入的患者年龄多为60岁以上。其引起cSAH的机制主要包括:(1)导致动脉供血边缘区域内不稳定的侧支血管扩张,进而造成颅内血流动力学急性变化;(2)斑块脱落形成栓子阻塞远端血管,进而造成其分支血管坏死或破裂。

      除上述病因外,还存在一些可引起各种类型SAH的罕见病因,其引起的cSAH缺乏特定的影像学表现,仅有个别相关临床案例支持,例如硬脊膜动静脉瘘、真菌性动脉瘤等血管畸形、软脑膜转移瘤等原发或继发脑肿瘤、继发于多种原因的血小板减少综合征等凝血功能障碍。这些罕见病因引起cSAH的临床和影像学特征需要对更多病例进行归纳和总结。

      cSAH的治疗可分为病因和对症治疗,以后者为主,例如止痛、降压、抗癫痫治疗等。cSAH患者通常会被安排进入卒中单元以进行密切观察,然后根据个人情况和临床表现进行相应的治疗。存在颅内粥样硬化样狭窄或闭塞的患者应予以抗血小板药和他汀类药物,Lee等建议应用西洛他唑和阿司匹林双联治疗改善神经系统症状并降低卒中复发和再出血风险,但仍需进一步大样本试验证实。若颅内颈动脉狭窄进展性加重,可考虑血运重建治疗的可行性。对于颅内动脉夹层分离引起的cSAH,应尽早予以抗凝治疗,最迟不应超过亚急性期;尤其是对于存在血管狭窄证据且缺血性卒中风险较高的患者,抗凝治疗应更为积极。对于病因为CoVT的cSAH患者,抗凝治疗优于抗血小板治疗,可给予皮下低分子肝素注射或肝素静脉滴注,需根据患者体重进行剂量调整。

      cSAH的预后似乎比其他非动脉瘤性SAH更差。一项临床研究表明,发病3年后约有64%的cSAH患者预后不良。影响cSAH患者预后的因素众多,其中潜在病因是主要因素之一。六合猜码会!病因为CAA的患者一般预后较差,主要与患者颅内出血风险显著增高有关。不过,Patel和Finelli报道12例病因为CAA的cSAH患者均预后良好且无继发性出血。相对于CAA而言,病因为RCVS的患者长期预后较好。年龄也是影响预后的重要因素,由于60岁以上cSAH患者发病原因多为CAA,常出现继发症状,因此预后相对较差。

      (来源:国际脑血管病杂志2017年第25卷第6期:560~566)返回搜狐,查看更多

    
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